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信息ID编号:774645     信息类型:     发布时间:2017-12-17 16:17:45

原标题:图文:告别“以药补医”,医院怎样“造血”

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湖北日报讯

图为:在武汉市中心医院,呼吸内科专家赵苏(左二)正在为病人进行纤支镜介入治疗。

图为:医改后,武汉市中心医院门诊药房窗口取药的病人增加。

图为:武汉市中心医院肝胆胰外科主任蔡常春(左三)在肝胆胰外科监护室查房,询问病人恢复情况。(记者梅涛 视界网 马遥遥 摄)

记者卢平川 李卫中 通讯员关爱民 黄征宇

今年元月,武汉市属区属36家公立医院取消药品价格15%的加成,降低检查费用,提高诊疗费、手术费等诊疗服务价格,率先启动武汉地区公立医院综合改革。

此后,4月,省属11家公立医院调整医疗项目服务价格;6月,同济、协和、梨园医院等在汉国家委属委管医院全面取消药品加成。至此,武汉地区公立医院全部实施医疗价格调整。

作为武汉市属规模最大公立医院,早在几年前,武汉市中心医院就开始压降“药占比”(药品收入占业务收入比重)。今年上半年,随着药品加成的取消,该院门诊和住院患者人均药品费用均明显下降,总体“药占比”已降至28.16%,在全市公立医院中处于最低水平。同时,医务性收入同比增长16.62%,医院总收入增长15%以上,发展势头不减。

告别“以药补医”,武汉市中心医院是怎样“造血”的?记者近日进行调查。

告别“以药补医”

医院怎样动真格?

武汉公立医院综合医改方案规定,公立医院“药占比”(不含中药饮片)必须降到30%以下。

为实现这一目标,武汉市中心医院明确规定,药品收入不再作为科室核算收入,科室“药占比”不得超过医院规定的限额指标。医生不得有“大处方”、滥用药等行为。

该院药学部主任邓艾平介绍,为严格用药管理,该院在省内率先启动“事前提醒、事中控制、事后点评”监管机制。

事前提醒,即实时提醒医生开处方的适应症。目前,该院已将90多种用量最大的药物列入适应症监控目录,医生的处方遇到与适应症不符或用量超限将被拦截。这种办法可防止医生凭经验和习惯开药,比如皮炎平适应症多,一直以来开药量排名第一,管控后下降了30%。

事中控制,主要针对住院部。医生开处方时,药师会在系统上跟进研判,遇到不合适的药物药量会提醒医生,必要时请科主任裁决。6月24日上午,临床合理用药平台提示:医生开具维生素C与肌苷两种注射液存在配伍禁忌。临床药师快速介入,提示临床医师修改。

事后点评,是指用药全面研判管理制度。该院率先出台“医师合理用药记分制管理制度”,临床药师深入临床查房,每周、每月对门诊处方、住院医嘱进行合理用药点评;每月对排名前十的药品及排名前十的医生进行用药合理性点评。医生不合理开药会扣分,记满12分将取消处方权,停岗学习。纪检监察部门对违规医师进行及时提醒、曝光和约谈。

截至目前,该院已处罚不合理用药医生274名,其中包括许多经验丰富的资深医生。

取消药品加成

调价缺口怎样弥补?

武汉市中心医院院长夏家红认为,为适应综合医改,医院必须主动“转方式、调结构”,通过优化收入结构补偿缺口。

据统计,今年上半年,该院医疗技术服务占全院收入比例同比增加30%,对取消药品加成的缺口补偿率达97%。

该院内科是医生技术服务收入增长最快的科室之一。呼吸内科主任胡轶介绍,过去内科靠“老三样”药物走天下:“抗生素”“营养素”“激素”。近年来,预测政策会取消药品加成,内科医护人员一直探索药物之外的治疗手段。

胡轶的团队主攻内镜下的治疗。他们探索用一根纤细的支气管镜,进入气道完成肿瘤切除、植入粒子放疗、哮喘根治、内镜下超声检查等精准治疗。“过去,内科医生检查到肿瘤等病情,一般都要求转外科手术,开放式手术会增加病人的痛苦。”胡轶说,现在内科可以做大部分的肺部手术治疗,不必开胸。

一名55岁的男性患者江某患严重哮喘10年,每年急性发作时都要到医院打针。不久前,江某再次喘不过气来,胡轶建议试试内镜下应用热成形技术治疗。医生们通过内镜置入专用的导管,把江某肺内容易痉挛的平滑肌打断。治疗后,江某吸口气愉快地说:“过去天天都活在"雾霾天",现在终于是"晴天"了。”

该院总会计师冯革奇说,引导医生进行有价值的诊疗服务,其收益远远大于15%的药品加成。“药品是有成本的,而医疗服务项目的边际贡献率通常是药品的1至5倍,医疗技术创新带来的收益更是没有天花板。”

没有药品收入

怎样激励医生?

借助医改政策红利,中心医院完善医生绩效考核办法,用“优绩优酬”作为指挥棒,激励医生提升技术水平。

医院引入手术绩点制,同时将疾病疑难系数(CMI值)创新性应用于科室出院人次的工作量考核。这些新考核办法可以精准测算医生的劳务付出和技术含量。

手术绩点考核在外科体现最明显。该院肝胆胰外科主任蔡常春介绍,皮肤和皮下组织切开探查术的绩点是18,胆管修补术是40.5,胰腺十二指肠切除术为112.5。如果包含更多的技术创新以及承担更大的手术风险,手术绩点还会更高。绩点越高医生的收入越高、越有成就感。

半年来,肝胆胰外科“药占比”降幅达20%,每出院人次的手术耗材占比下降2个百分点,而医生的月均手术津贴却整体提升了10%至20%。蔡常春说,新的考核办法鼓励医生降低手术耗材的使用,比如单孔腹腔手术需要“单孔通道”,这个通道进口材料要1万多元,医生自创发明的耗材花费仅300元。“这样做,可以有效降低患者负担。”

冯革奇认为,手术绩点考核的目的就是鼓励医生技术创新,鼓励有能力的医生更多开展“高风险”“高难度”“高技术含量”的三四级大手术,进而将中小手术转诊分流到基层医院,“这正好适应了分级诊疗的要求”。

对内科科室的绩效考核,则引入疾病疑难系数(CMI值)杠杆,根据疾病的复杂性、诊疗难度等,设置不同系数,折算出院人次,精准考核工作量,引导科室更多收治疑难危重病种。这也可从收治源头上劝说小病患者进入社区医院诊治。

医院调整价格

患者获得感怎样体现?

据统计,医改半年来,中心医院门(急)诊病人次均费用比去年同期减少1.96%,其中药品费用同比减少4.68%。住院病人人均医药费用比去年同期减少8.80%,其中药品费用同比减少1265元,同比下降30.51%。

6月,高血压肾病综合症住院患者人均费用同比下降4.95%,慢阻肺合并肺部感染住院患者人均费用同比下降9.73%。

不过,记者调查发现,多数患者的感受是:药价降了、诊费增了,但看病的总费用变化并不大。

杜婆婆是一名肿瘤患者。她告诉记者,自己长期在医院拿药,有些药品价格降了十几块钱,很多药比外面药店便宜,检查费也降了8%至15%。“不过,专家门诊诊疗费增加了,总的来说感觉费用变化不明显。”

夏家红坦承,实施医疗价格调整后,患者看病的总费用下降不算多。“不过,通过这种调整,医院和医生将主要精力用于提高诊疗技术和水平,为患者提供更好的医疗服务。比如,过去,内科治疗结石引发的急性胰腺炎,多使用特效药"善宁"控制胰液分泌,消除局部炎症。这种特效药一天费用需1000多元,一般要持续治疗7天至半个月。现在,内科医生使用内镜治疗,直接打通堵塞管道,症状当天就可缓解,手术治疗费用仅1000多元。可见,医生增加的手术费部分收入来自药物替代。医疗费用没有明显变化,但患者看病的痛苦减少了。”

他认为,药品没了差价,医院和医生更愿意让患者少买药,多接受先进的诊疗技术。这将促使医生回归救死扶伤的职业定位,最终惠及广大患者。

专家建议

政府补差还需政策创新

武汉市公立医院综合改革方案规定:改革造成的医院收入缺口,按“1+1+8”原则进行补偿,即由医院自身消化10%,政府补偿10%,政策性提高医务劳动价格方式弥补80%。

武汉市中心医院院长夏家红认为,政府除了经费补偿,还可加大政策创新,鼓励医院进一步通过医疗技术创新增加收入,支撑医疗水平持续提升,形成良性循环。

他建议,政府可进一步降低药品耗材价格,减轻患者负担;进一步提高门诊医生诊查费和高难度手术的价格等,更加尊重医务人员的劳动。设立“药事服务费”,彰显药学人员的技术劳务价值。缩短新增医疗服务项目的申报周期,引导公立医院发展新业务、新技术。

此外,医保支付制度改革也势在必行。夏家红说,现有的医保支付方式主要实行的是“总额预付控制制度”,某种程度上,捆住了医院发展的“手脚”,不利于新技术新业务的开展。条件成熟时可试行按病种付费的办法。

改革引导公立医院回归公益“不赚钱”的儿科正在扩张

儿科病区的裁撤与恢复,是医院公益性的重要风向标。

儿科诊疗难度大、用药剂量小,一直是医院经济收益最差的科室之一。 过去,一些公立医院过于追求经济利益,对科室和医生的考核完全挂钩“经济指标”,导致各大医院纷纷裁撤儿科,出现偏向。

综合改革改变了对医院评价标准,其中涉及公益性的评价指标增加到40%,促进公立医院回归公益。武汉市中心医院曾于2001年取消儿科病房。2014年,重新恢复儿科。今年将腾退内科一层楼,扩大儿科病房。

6月24日,在接受记者采访时,新生儿科主任姜红说,儿科现有医护人员48人,相比刚恢复时增加了4倍;院里花1000多万购买了全新的设备器械,可以开展儿科所有疾病诊治。

姜红认为,儿科重病患者抢救意义很大,内、外、妇、儿是综合性医院应当具备的基本学科分支,是保障社会医疗卫生服务不可或缺的环节。做好儿科,正是医院公益性的具体体现。

年初以来,与儿科一样不赚钱的医疗项目,武汉市中心医院开设了好几个,比如专用于糖尿病患者康复治疗的强化治疗单元。这种治疗单元成本高,收费项目少,还很占地方。

该院数据统计显示,儿科等“不赚钱”的科室项目实施个性化的绩效考核,儿科医生收入在全院处于中等水平。

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